第23講　私傷病と労災はどう違うのか｜会社での対応も補償も変わる

病気やけがで働けなくなったとき、最初に分けないといけないのは、それが私傷病なのか、労災なのかです。ここを取り違えると、使う制度も、会社の対応も、受けられる補償も、大きくずれます。労災保険の対象になるのは、業務災害と通勤災害です。業務災害とは、業務が原因となって発生した負傷・疾病・障害・死亡をいい、通勤災害とは、通勤によって生じた災害をいいます。厚生労働省系の公式説明も、この二つを労災保険給付の対象として整理しています。

逆に、仕事とも通勤とも関係のない病気やけがは、通常は私傷病として扱われます。私傷病では、会社の休職制度や健康保険の傷病手当金が問題になりやすく、労災では、労災保険給付、解雇制限、会社の安全配慮義務などが前面に出ます。つまり、この論点の核心は、原因がどこにあるかで、法的なレールが分かれるということです。

1　私傷病と労災のいちばん大きな違いは「原因」である

私傷病は、業務とも通勤とも関係のない病気やけがです。他方、労災は、仕事が原因で起きたものか、通勤によって起きたものかが問題になります。厚生労働省系の説明では、業務災害は「業務と傷病等との間に一定の因果関係」があることが必要であり、通勤災害も労災保険給付の対象に含まれます。

このため、同じ骨折やうつ状態でも、休日の私生活で起きたのか、業務中に起きたのか、過重労働やハラスメントが原因なのか、通勤途中なのかで、扱いが変わります。見た目の病名やけがの種類ではなく、発生の原因と場面が重要です。

2　補償の入口がまったく違う

私傷病では、健康保険の傷病手当金が問題になることが多いです。協会けんぽの公式説明では、傷病手当金は業務外の事由による病気やけがで休業している期間の生活保障制度であり、業務上・通勤災害によるもの、つまり労災保険の給付対象になるものは支給対象外です。

他方、労災では、労災保険から療養（補償）等給付や休業（補償）等給付などが問題になります。厚生労働省系の説明では、業務災害・通勤災害では、指定医療機関での療養や、休業4日目以降の給付などが予定されています。休業（補償）等給付は、休業1日につき給付基礎日額の80％相当、すなわち保険給付60％と休業特別支給金20％で構成されると案内されています。

3　医療費の扱いも違う

労災では、仕事中や通勤中のけが・病気について、労災指定医療機関で療養を受ける場合の現物給付が予定されています。厚生労働省系の説明でも、療養（補償）給付として、指定医療機関での治療や、指定外医療機関で支払った費用の請求が案内されています。

私傷病では、通常の健康保険診療の枠組みで医療にかかることになります。つまり、同じ「休んでいる」状態でも、私傷病では健康保険＋傷病手当金、労災では労災保険給付、というふうに入口が違います。

4　会社の対応も変わる

私傷病では、多くの会社で休職制度が問題になります。前講で見たとおり、私傷病休職は通常、就業規則に基づいて運用され、休職期間、賃金、復職、満了時の扱いが会社ごとに定められています。これに対し、労災では、単なる私傷病休職として片づけず、労災保険の手続や業務起因性を踏まえた対応が必要になります。

特に重要なのが解雇制限です。労働基準法19条により、労働者が業務上負傷し、または疾病にかかり、その療養のために休業する期間およびその後30日間は、原則として解雇できません。厚生労働省系の公式説明も、そのように明示しています。私傷病には、この労基法19条の解雇制限は当然には及びません。

5　つまり、労災の方が会社に対する法的拘束が強い

私傷病でも、解雇や自然退職が自由に許されるわけではありませんが、少なくとも労基法19条のような明文の解雇禁止はありません。これに対して労災では、療養のための休業期間中とその後30日間は、原則として解雇そのものが禁止されます。ここが、会社の人事対応にとって大きな違いです。

そのため、会社が私傷病として処理したがる場面でも、実は業務起因性が強いなら、結論は大きく変わりえます。特に、長時間労働、ハラスメント、職場事故などが絡む事案では、「私傷病扱いでよいのか」をきちんと点検すべきです。これは上の制度差からの実務的帰結です。

6　通勤災害も労災である

ここは案外見落とされますが、労災は「仕事中のけが」だけではありません。厚生労働省系の説明は、通勤災害も労災保険給付の対象に含めています。したがって、通勤途中の事故や負傷も、業務外の私傷病ではなく、労災ルートに乗ることがあります。

この点で、「会社の中で起きていないから私傷病だろう」という理解は危険です。会社外で起きていても、通勤に当たるなら労災になる可能性があります。

7　私傷病では傷病手当金、労災では休業補償が中心になる

私傷病で会社を休む場合、協会けんぽの説明では、傷病手当金は連続3日間の待期の後、4日目以降の仕事に就けなかった日について支給されます。給与が支払われている間は原則支給されず、給与が少ない場合は差額支給という整理です。

他方、労災では、休業（補償）等給付が休業4日目から支給され、給付基礎日額の80％相当が支給されます。つまり、どちらも「休業中の生活保障」に見えますが、制度の根拠も給付構造も違います。

8　両方を同時にそのままもらえるわけではない

私傷病の傷病手当金と労災の休業補償は、性質が似ているため、重複が問題になります。厚生労働省や協会けんぽ系資料でも、傷病手当金は業務外傷病を対象とする制度であり、労災給付との重複支給防止や回収の問題が説明されています。

そのため、最初は私傷病扱いで傷病手当金を受けていて、後に労災認定された場合などには、調整や返還が問題になることがあります。ここも、「まずどちらの制度に乗るのか」を見極める重要性を示しています。

9　長引いたときの制度も違う

労災では、療養開始後1年6か月を経過しても治っておらず、一定の傷病等級に該当するときには、傷病（補償）等年金の問題が出てきます。厚生労働省の手続資料でも、その要件と内容が説明されています。

また、治ゆした後に障害が残った場合には、障害（補償）等給付の問題もあります。厚生労働省系の説明は、障害等級に応じて年金または一時金が支給されると案内しています。私傷病でも民間保険や障害年金の問題はありえますが、労災保険としての後遺障害補償は、労災特有のルートです。

10　会社が「私傷病で処理する」と言っても、それで決まりではない

会社が「それは私傷病です」「労災にはしません」と言うことがあります。しかし、労災か私傷病かは、会社の呼び方だけで決まるものではありません。業務と傷病の間に因果関係があるか、通勤によるものかという基準で見られます。

したがって、会社が私傷病扱いにしていても、実際には労災の可能性があるなら、そのまま受け入れるべきではありません。特に、仕事中の事故、業務負荷、ハラスメント後の発症、通勤事故などでは、私傷病扱いが本当に正しいかを点検すべきです。これは制度差が大きい以上、かなり重要です。

11　実務で最初に確認したいこと

この場面で最初に確認すべきなのは、いつ、どこで、何が原因で発症・受傷したのかです。仕事中か、通勤中か、私生活か。さらに、業務内容、上司の指示、長時間労働、ハラスメント、事故態様など、原因に関する資料を整理します。労災か私傷病かは、まさにそこが分岐点だからです。

そのうえで、会社の就業規則上の休職制度、健康保険の傷病手当金、労災保険給付、解雇制限の有無を並行して点検します。労災の可能性があるのに私傷病休職だけで処理していないか、逆に私傷病なのに労災ルートを誤解していないかを分けることが大切です。

12　まとめ｜原因が仕事・通勤にあるかで、制度の土台が変わる

私傷病と労災の違いは、単なるラベルの違いではありません。原因が仕事や通勤にあるなら、労災保険給付、医療費の扱い、休業補償、解雇制限、後遺障害補償といったルートに乗ります。他方、私傷病なら、通常は会社の休職制度と健康保険の傷病手当金が中心になります。

この論点を一言で言えば、原因が仕事・通勤にあるかで、制度の土台が変わるということです。だから、休職や補償の話に入る前に、まず私傷病か労災かを丁寧に見極める必要があります。ここを間違えると、その後の全部がずれます。